通过上期胎膜早破的学习，相信孕期妈妈已经对胎膜早破的相关知识有所了解，但是预防措施做的不够到位的导致胎膜早破的情况还是时常发生，下面我们来看一位孕期妈妈胎膜早破并要求顺产的案例：
案例概要末足月、胎膜早破、潜在感染、解脲支原体感染、大肠埃希菌感染，孕妇及家人坚决要求顺产。
一、病例摘要
患者中年育龄女性，因“停经29周，阴道流液2天”入院。9年前足月孕顺产一体重g活女婴，健在。人流2次，末次流产时间为年。此次妊娠孕3+个月因“先兆流产”保胎治疗4天。孕期未定期产前检查，未行唐氏筛查、系统B超、OGTT等相关检查。入院时产科情况：宫高22.5cm,腹围83cm,胎心次／分。胎位LOA,无宫缩。肛查：先露浮，宫口未开，先露－2,胎膜已破，羊水清亮，无异味。
入院诊断：①孕4产1宫内妊娠29周单活胎LOA待产；②胎膜早破。
二、诊疗经过
入院后向患者及其家属病情告知，目前未足月胎膜早破，病情稳定，现有如下处理方式：
1.期待治疗延长孕周。
2.促胎肺成熟两天后再考虑终止妊娠。
3.顺其自然。
4.药物诱导临产经阴道试产。
5剖宫产结束分娩。
不管哪种方式，如果分娩时妊娠尚未足月，新生儿均有可能发生早产儿一系列并发症：如新生儿呼吸窘迫综合征、肺炎、颅内出血、脑瘫、败血症等并发症，必要时需转儿科治疗，病情严重时可能发生新生儿死亡。
患者及家属知晓病情后，要求期待治疗。
入院后完善宫颈分泌物等检查，氨基酸营养支持、盐酸利托君抑制宫缩、预防感染、地塞米松促胎肺成熟等治疗。
入院第3天，复查炎性标志物：有所升高，C反应蛋白较入院时增高，但血常规、降钙素原均在正常范围。宫颈分泌物培养提示解脲支原体：阳性；药敏：阿奇霉素敏感。
再次与患者及家属沟通：孕妇因存在支原体感染，可能导致早产或死产，新生儿特别是早产儿如受支原体感染，可能发生支原体肺炎；且支原体可导致产妇产后盆腔炎及产后支原体血症及新生儿支原体血症。
支原体感染
下一步治疗方案：
1.继续期待治疗，继续保胎治疗。
2.顺其自然。
3.立即终止妊娠，终止方式可选择：阴道分娩或剖宫产。
将上诉三种治疗方案及风险多次与患者及家属沟通，其要求继续期待治疗并签字，根据药物过敏试验，予“阿奇霉素”静滴治疗支原体感染，继续抑制宫缩、营养支持等治疗。
入院第9天第二次宫颈管分泌物培养结果提示查见大肠埃希菌生长，根据临床经验及药物敏感试验，予“头孢他啶”静滴治疗。
大肠埃希菌感染
入院第11天，常规复查炎性指标，提示血常规、CRP无异常，降钙素原升高，但无临床感染症状及体征，考虑潜在感染可能，继续给予“头孢他啶”静滴抗感染，监测降钙素原逐渐下降。“头孢他啶”抗感染治疗7天后复查血常规、CRP无异常，降钙素原降至正常，并再次复查宫颈管分泌物培养，结果无异常。
入院第25天，患者于00：40出现不规律宫缩，宫口未开，胎心监护NST反应型；于07:40出现规律宫缩，逐渐调整盐酸利托君滴速到最大剂量，宫缩23s/(4~5)min,先露头，－2,宫口开大2+cm,早产可能不能避免。
现有如下处理方式：
1.停用保胎药物，顺其自然，经阴道试产。
2.继续期待治疗。
3.立即剖宫产终止妊娠。
无论采取何种方法终止妊娠，新生儿均可能发生早产儿一系列并发症。
以上情况已告知孕妇及家属，其表示理解，要求顺其自然经阴道试产并签字。
患者于当日顺产一体重g活男婴，Apgar评分1分钟、5分钟及10分钟均评10分。因“早产儿”由产房直接转新生儿科。
在新生儿科住院20天痊愈出院。
三、相关科普知识
1.此例患者为孕29周以上，但不足孕32周的胎膜早破孕妇，在首次沟通中，需将胎膜早破的各种治疗方案利弊详细告知患者及家属，之后需定期监测感染指标，只要有一种指标高于正常值，均需再次沟通。多次沟通过程中需重点强调母胎感染、脐带脱垂、静脉血栓的风险。
2.“盐酸利托君”抑制宫缩效果较“硫酸镁”效果好，但应注意并发症：心悸、低血钾、高血糖，甚至“肺水肿”，上消化道出血等，需注意病人主诉，预防性补钾，控制输液量，监测血糖、心率、脉搏等，根据病情及时调整用药方案并做好医患沟通。
3.未足月胎膜早破发生的孕周与治疗方案选择的问题对孕周小于32周，因早产儿出生后存活率低，早产儿并发症发生率高，如无感染征象者一般建议采用期待治疗，同时予促胎肺成熟治疗；如孕周＞34周，胎儿存活率相对较高，并发症发生率低，可选择药物诱导临产或顺其自然经阴道试产。对于孕32~34周之间，需与患者及家属充分沟通，并根据临床表现（体温、脉搏、羊水性状及异味、宫体是否有压痛、胎心率等绒毛膜羊膜炎表现）及实验室监测指标来综合判断，一旦存在感染征兆，应加强沟通并积极处理。对于培养阳性者应针对性应用抗生素，如抗感染治疗有效，可进行期待治疗；如抗感染治疗无效，感染指标进行性上升，应考虑终止妊娠。
4.多次病情告知签字，特别对孕周小于32周，因早产儿出生后存活率低，早产儿并发症发生率高，如无感染征象者一般建议采用期待治疗，但在期待治疗过程中，孕妇随时可能出现脐带脱垂、胎儿窘迫甚至胎死宫内等；并随着破膜时间的延长，感染几率也相应增加，可能发生宫腔感染、绒毛膜羊膜炎，全身感染，甚至败血症、DIC等；孕妇卧床时间长，以及孕妇本身处于高凝状态，容易形成血栓，导致各器官栓塞形成，危及母儿生命；胎儿随时可发生宫内感染、胎儿宫内窘迫，甚至胎死宫内等。
相信通过案例，准妈妈们已经认识到胎膜早破对自身以及胎儿的危害，虽然在严谨、科学的治疗过程中能顺利的产下胎儿，但早产儿面临的风险仍然很大，所以各位准妈妈们一定要认真学习胎膜早破的相关知识，做好一定的预防措施，为宝宝的健康出生“保驾护航”。
END
供稿：医院妇产科宣传小组
图片：医院妇产科宣传小组
编辑：医院宣传部
审核：吴勇华
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